基于靶标指导乳腺癌精准治疗标志物临床应用专家共识(2022版)

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专家共识：建议采用标准流程检测乳腺原发灶和转移灶ER、PR、HER2及Ki67，根据临床分型进行预后判断和指导分类治疗，并将生物学标志物纳入TNM分期系统中，以进一步提高分期系统的精确性。新的“复旦四分型”用于指导精准分类治疗有待更大样本的基于我国人群的临床试验验证。
专家共识：建议将CTC纳入cM0（i+）分期，早期乳腺癌患者外周血CTC≥1个提示预后不良。ctDNA可用于监测早期乳腺癌MRD以评估复发风险，根据ctDNA特定突变可指导无法获取肿瘤组织的晚期乳腺癌患者匹配相应的治疗。
专家共识：为了评估遗传风险，建议对相关高风险人群进行遗传咨询及胚系BRCA1 / 2 基因检测。HER2阴性乳腺癌患者建议行BRCA1/2 基因胚系突变检测，以确定PARP抑制剂治疗的优势人群。
专家共识：乳腺癌中PD‐1/PD‐L1抑制剂作为最重要的免疫检查点抑制剂已经改变了三阴性乳腺癌的新辅助和晚期治疗实践。PD‐L1阳性晚期三阴性乳腺癌患者一线可以考虑PD‐1 抑制剂联合化疗方案，早期有高危因素的三阴性乳腺癌也可考虑采用PD‐1抑制剂联合化疗方案进行新辅助治疗。
专家共识：临床可借助pCR 、MP系统、RCB系统、CPS+EG评分等评估早期乳腺癌患者的新辅助化疗疗效，PEPI评分可用于评估新辅助内分泌治疗疗效，以上指标均可用于乳腺癌患者预后评估和指导后续辅助强化治疗方案。
专家共识：STEPP评分可用于预测HR+的绝经前乳腺癌患者的复发风险，CTS5对绝经前和绝经后乳腺癌患者的远处复发转移有良好的预测作用。BCI、PAM50 ROR在HR+/HER2-患者中均具有预后价值，可助力制定精准的术后辅助内分泌强化/延长治疗方案。然而，影响治疗决策的因素复杂且多元，评分系统仅是一种辅助工具，临床治疗决策应从个体实际出发，综合权衡治疗的获益与风险。
专家共识：Oncotype Dx、Mamaprint、RecurIndex和EPclin多基因检测评分在HR+/HER2-早期乳腺癌患者中具有预后判断价值。Oncotype Dx检测的N0期患者，当RS<11分时可考虑豁免化疗；当RS为11~25分时需根据月经情况进行判断；>50岁的患者可考虑豁免化疗，但当RS≥26 分时建议化疗。Oncotype Dx 检测的N1期患者，当RS<26分时需根据月经情况进行判断，绝经前患者在内分泌治疗基础上加用化疗可以降低远处复发率，但无法排除是否受化疗产生的卵巢抑制作用影响；绝经后患者可考虑豁免化疗，但当RS≥26分时建议辅助化疗联合内分泌治疗。MamaPrint检测可将早期乳腺癌区分为高复发风险和低复发风险人群，同时可以避免中等风险的不确定性，其中HR+/HER2-、淋巴结1~3枚阳性、临床判定为高复发风险的患者可应用MamaPrint再次检测，评估为低风险的患者可考虑豁免化疗。RecurIndex可指导乳腺癌患者辅助放疗方案的选择，低复发风险患者建议减免放疗，高复发风险患者建议放疗。EPclin评分可用于区分高复发乳腺癌患者，且高危患者需行术后辅助化疗联合内分泌治疗。
专家共识：HRD 作为泛癌种生物标志物评估PARP抑制剂在临床应用中还处于起始阶段，目前临床上主要通过检测基因组瘢痕或HRR基因突变间接评估HRD状态，但用于评估HRD状态的确切生物标志物尚无统一标准。乳腺癌HRD检测和临床应用的标准化仍任重而道远，但其应用前景值得期待。
专家共识：内分泌治疗是ER+复发/转移性乳腺癌患者优先推荐的治疗手段。分析ESR1 基因突变状态对指导乳腺癌临床精准治疗具有重要意义。综合现有证据，ESR1 突变是ER+乳腺癌继发性耐药的重要机制之一，也是预后不良的指标，而携带ESR1 突变的患者仍可能从氟维司群或联合CDK4/6抑制剂治疗方案中获益。
专家共识：PIK3CA 基因突变可作为预测ER+乳腺癌PI3Kα特异性抑制剂阿培利司疗效的敏感性标志物。现行PCR 检测方法可覆盖大部分PIK3CA 突变形式，故建议采用经认证的试剂和平台常规对复发/转移性乳腺癌患者开展检测；NGS 检测可能不会改变临床实践，但会提供更多的患者基因信息，可以为后续治疗方案的选择提供参考，因此应积极探索NGS在包含PIK3CA、ESR1、HER2等多基因联合检测中的规范应用。
专家共识：FGFR1过表达与乳腺癌不良预后和内分泌治疗耐药密切相关，FGFR1抑制剂联合内分泌治疗的临床研究目前正在进行，有望为HR+合并FGFR1过表达患者提供更有效的治疗手段。
专家共识：CDK4/6抑制剂改善了HR+乳腺癌患者的预后，但是并非所有患者均对CDK4/6抑制剂有反应，且部分对CDK4/6抑制剂敏感的患者也可能产生获得性耐药。CCNE1高表达、Rb缺失、TK活性等在预测CDK4/6抑制剂疗效中具有潜在价值，但仍需进一步验证。
专家共识：HER2是肿瘤增殖、侵袭的重要驱动，除HER2 基因扩增外，HER2 异质性、HER2 低表达、ERBB2 点突变均可影响乳腺癌患者预后及抗HER2治疗反应。以T‐DXd为代表的新一代抗HER2 ADC药物有望对抗HER2低表达和异质性难题。此外，采用泛HER酪氨酸激酶抑制剂，如来那替尼、吡咯替尼可能部分逆转HER2 点突变介导的耐药。
专家共识：PIK3CA/AKT1/PTEN通路不仅在HR+乳腺癌患者中易变异，在三阴性乳腺癌中也常见PTEN缺失等，因此AKT抑制剂等靶向治疗联合化疗在三阴性乳腺癌中仍需进一步确认其疗效和最佳获益人群。
专家共识：PD‐L1、TILs、TMB及MSI可作为乳腺癌患者预后评估及免疫检查点抑制剂疗效预测标志物，但仍需大样本研究验证这些标志物作为免疫治疗伴随诊断标志物及其指导新型免疫治疗策略的应用价值。