第三章 预防医学基础知识 分值占比：5%~6% 难度：★★★
健康管理从本质上来讲遵循的就是一种预防医学的思路，在疾病尚未发生之前提前做好干预措施使得中断疾病的发展、发生或蔓延，这一章的内容需要考生详细的掌握。
第一节 预防医学概述
一级预防包括针对健康个体的措施和针对整个公众的社会措施，
- 针对健康个体的措施主要有：①个人的健康教育；②有组织地进行预防接种；③做好婚前检查；④做好妊娠和儿童期的卫生保健；⑤某些疾病的高危个体服用药物来预防疾病的发生，即化学预防。
- 第一级预防（又称为病因预防），是在疾病尚未发生时针对致病因素(或危险因素)采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。
- 人类健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则。其主要措施有：健康教育、保护环境、合理营养、良好生活方式和体育锻炼、特殊保护。
- 任何疾病，无论致病因子是否明确，都应强调第一级预防。
二级预防：发现疾病通过普查，筛检，定期健康检查，高危人群重点项目检查及设立专科门诊。
- 其主要措施有：普查、自我检查、定期体检、密切观察癌前期病变。产前检查属于二级预防
- 第二级预防(又称“三早”预防)，即早发现、早诊断、早治疗。是在疾病早期，症状体征尚未表现出来或难以觉察，及早发现、诊断疾病，及时给予适当的治疗，有更大的机会实现治愈。或者如果疾病无法治愈，可以通过治疗阻止疾病发展到更严重的阶段或至少减缓发展进程，减少对更复杂的治疗措施的需要。
- 达到三早的根本办法是宣传，提高医务人员诊断水平和建立社会性高灵敏而可靠的疾病监测系统。
三级预防：对已患某些疾病的人，采取及时的，有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残。
- 主要措施有：对症治疗缓解症状;预防疾病进一步恶化；预防急性事件的发生和复发；预防合并症和残疾；加强康复措施。
- 三级预防（又称临床预防或疾病管理），三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施，
预防医学是医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为工作对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和早逝。特点是工作对象包括个体和确定的群体，研究方法上注重微观和宏观，更重视促进人群健康的社会性措施，相比临床医学具有更大的人群健康效益。研究的对象是：健康和无症状的患者。
临床预防服务中无症状的“患者”是指:因某一较轻的疾病来看病，但存在将来有可能发生严重疾病危险因素的就医患者。
社区公共卫生是人群健康策略和原则在社区水平上的具体应用。
健康影响因素包括：①环境因素（社会经济环境：社会制度与政策、文化背景和社会支持网络、个人收入和社会地位、物质环境）；②行为和生活方式；③生物遗传因素；④卫生服务。
- 社会环境因素包括： 1.个人收入与社会地位、2.文化背景和社会支持网络、3.社会制度与政策、4.就业和工作条件；
- 物质环境因素有：生产环境中产生的有害物质
工业生产中燃料如煤炭和石油的燃烧是最重要的大气污染来源。
社区是指若干社会群体或社会组织聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体；社区的边界是比较模糊的；以社区为范围开展健康促进和疾病防治有非常明确的针对性； 行政区域是人为设定的，其边界是固定的。 行政区和社区在地域上是不重叠的。
预防医学的学科体系可分为：流行病学；医学统计学；环境卫生科学；社会与行为科学；卫生管理学。其中预防医学学科的基础方法学有：流行病学，医学统计学。基础教材45页
第二节 临床预防服务
临床预防服务的内容通常有求医者的健康咨询，健康筛检，化学预防，预防接种.p51
卫生计生监督协管服务包括：食源性疾病及相关信息报告,饮用水卫生安全巡查，学校卫生服务，非法行医和非法采供血信息报告，计划生育相关信息报告。
有关健康筛查：
- 建议对65岁以上老年人进行青光眼筛查
- 超重者加上男性腰围≥90cm、女性腰≥85cm，则肥胖并发症的危险性增加
- 建议35-65岁男性定期测定血胆固醇
- 建议40岁以上的妇女每年接受1次乳房临床物理检查
- 定期测量血压:社区医生对辖区内35岁以上常住居民，每年免费测量一次血压。
临床预防服务的内容包括:健康咨询,健康筛检,化学预防,预防接种。
- 卫生监督协管服务包括：（一）食源性疾病巡查及信息报告。（二）饮用水卫生巡查及信息报告。（三）学校卫生巡查及信息报告。（四）无证行医和非法采供血巡查及信息报告。（五）计划生育卫生巡查及信息报告。（六）职业卫生巡查及信息报告。
第三节 公共卫生服务
在重点地区对高危人群实施肺炭疽疫苗，钩端螺旋体疫苗应急接种。根据传染病控制需要，开展乙型肝炎，麻疹，脊髓灰质炎等疫苗强化免疫或补充免疫，群体性接种工作和应急接种工作。
职业病的五个特点：病因明确，病因与疾病之间一般存在剂量一反应关系，群体发病重点在治疗群体，早期诊断 发现越早 疗效越好，重在预防。
预防接种的目的：提高人群免疫水平。
社区公共卫生实施的原则包括：以健康为中心，以人群为对象，以需求为导向，多部门合作，人人参与。
发现甲类传染病（包括：霍乱，鼠疫）和乙类传染病中的肺炭疽，传染性非典型肺炎，埃博拉出血热，人感染禽流感寨卡病毒病，黄热病，拉沙热，列谷热，西尼罗病毒等应按有关要求与2小时内报告，发现其他乙类丙类传染病患者，疑似患者和规定报告的传染病病源携带者，应与24小时内报告。
医疗机构发现甲类传染病时，按照有关规定要求，对传染病患者，疑似患者采取隔离，医学观察等措施。
城乡居民健康档案管理的重点人群以0-6岁儿童，孕产妇，慢性病患者，严重精神障碍患者，肺结核患者等人群为重点。不含青少年。
国家基本公共卫生服务项目(第三版)包括内容有：
- 健康教育
- 预防接种
- 孕产妇健康管理
- 高血压患者健康管理
- 健康档案管理
- 老年人健康管理
- 2型糖尿病患者健康管理
- 严重精神障碍患者管理
- 肺结核患者健康管理
- 中医药健康管理等。
- 0~6岁儿童健康管理
我国职业病分为10大类132个病种包括：职业性尘肺病，职业性皮肤病，职业性眼病，职业性耳鼻喉口腔疾病，职业性化学中毒，物理因素所致职业病，职业性放射性疾病，职业性传染病，职业性肿瘤，其他。
我国已将石棉所致肺癌、间皮瘤苯所致白血病，砷所致肺癌、皮肤癌等明确为职业性恶性肿瘤。
国家基本公共卫生服务的内容：
- 城乡居民健康档案管理
- 孕产妇健康管理服务
- 高血压患者健康管理服务
- 2型糖尿病患者健康管理服务，1型糖尿病患者健康管理不属于基本公共卫生服务
- 老年人健康管理服务
工作有关疾病的概念：如果职业因素不是疾病发生和发展的唯一直接因素，而是诸多因素之一，并且职业因素影响了健康，通过控制有关职业因素可使所患疾病得到控制和缓解。
- 高血压患者的健康管理服务： 辖区内35岁及以上人群进行高血压筛查，35岁及以上原发性高血压患者每年至少提供4次面对面随访，根据患者情况进行分类干预，对原发性高血压患者结合随访每年进行1次健康检查。
- 突发公共卫生事件的叙述正确的是：突然发生、重大食物中毒、重大传染病疫情、群体性不明原因疾病。一般影响范围广，严重程度大。
第四章 常见慢性病
在常见慢性病的管理中，高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等的考点每年都会涉及到。另外在专业技能考试案例中，案例的主人公往往也都有着慢性疾病困扰，所以考生要对此章节非常熟悉。比如高血压的发病原因、高血压的后果、高血压的衡量标准等重要知识点一定能要掌握，基本上是每年必考的考点。这一章非常重要，需要考生集中精力的复习。
第一节 概述
- 慢性非传染性疾病简称“慢性病”，指一类病程漫长，无传染性，不能自愈，目前也几乎不能被治愈的疾病，其主要特点包括：①病因复杂，其发病与不良行为和生活方式密切相关；②起病隐匿，潜伏期较长，没有明确的起病时间；③病程较长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能；④难以治愈，疾病一旦发生，表现为不可逆转，很难彻底治愈；⑤预后较差，疾病后期致残率和致死率高。
- 慢性病的主要危险因素包括：吸烟；过量饮酒；不合理膳食；缺乏身体活动、病原体感染；⑤其他因素：包括不良心理精神因素、自然环境和社会环境因素等，如空气污染。遗传因素也是慢性病的危险因素，属于不可改变的。“最”主要因素，不选其他的。
- 慢性病主要的社会危害有两点：①慢性病严重危害居民健康；②慢性病不断加重经济负担。
第二节 恶性肿瘤
- 我国恶性肿瘤的主要危险因素依次为吸烟、HBV感染、膳食不合理及职业危害等。其中吸烟是多种恶性肿瘤主要或重要的危险因素。
- 流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒与肝癌发病相关。
- 我国目前进行的肿瘤早期筛查有：胃癌筛查、肺癌筛查、女性两癌筛查（乳腺癌、宫颈癌）、大肠癌。有研究提示，对乙型肝炎病毒感染者，恰当使用甲胎蛋白测定，有可能降低肝癌死亡率，因此可考虑在相应的高发区特定的人群中测定甲胎蛋白筛查肝癌。
第三节 高血压
- 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病，是全球人类最常见的慢性病，是冠心病、脑血管病、慢性肾脏疾病发生和死亡的最主要的危险因素。但它并不是由不良生活方式导致的最终结果，而是中间危险因素。
- 临床上高血压诊断标准：
- 经非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
- 白大衣高血压是指患者到医疗机构测量血压高于140/90mmHg，但动态血压24小时平均值<130/80mmHg或家庭自测血压值<135/85mmHg。
- 隐性高血压是指患者到医疗机构测量血压<140/90mmHg，但动态血压24小时平均值高于130/80mmHg或家庭自测血压值高于135/85mmHg。
- 诊室血压是指患者在医疗单位由医护人员测量的血压。目前，高血压诊断一般以诊室血压为准。
- 国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。高血压病最常见的并发症是：导致脑卒中。
- 高血压发病的危险因素包括：①高钠、低钾饮食；②体重超重和肥胖；③饮酒；④其他危险因素：遗传、性别、年龄、工作压力过重、心理因素、高脂血症等。其中不可改变的因素为：年龄、性别、种族、遗传等。
- 高血压是冠心病、脑血管病、慢性肾脏疾病发生和死亡的最主要的危险因素。
| 类别 | 收缩压(高压)(mmHg) | 舒张压(低压) |
|---|---|---|
| 理想血压 | <120 | <80 |
| 正常血压 | <130 | <85 |
| 正常高值 | 130-139 | 85-89 |
| 级高血压(轻度) | 140-159 | 90-99 |
| 2级高血压(中度) | 160-179 | 100-109 |
| 3级高血压(重度) | >180 | >110 |
| 单纯收缩期高血压 | >140 | <90 |
收缩和舒张等级不一致时，以高级别为准。
第四节 2型糖尿病
- 糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍甚至衰竭。如：冠心病、高血压、肾衰竭、糖尿病足及致盲等。
- 2型糖尿病主要是由遗传因素和环境因素引起外周组织胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，导致机体胰岛素相对不足或绝对不足，使葡萄糖摄取利用减少，从而引发高血糖，导致糖尿病。
糖尿病诊断标准：
- 2010年，ADA指南已将HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。因为糖化血蛋白小于6.5%也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。p73
- WHO1999年标准为：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或;空腹（至少空腹8小时）血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L或；OGTT试验中，餐后两小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L。正常标准： 空腹血糖 3.9-6.1mmol/L 且糖负荷后 2h 血糖＜7.8mmol/L。
2型糖尿病具有更强的遗传倾向，中国人2型糖尿病的遗传度为51.2% ~ 73.8%，一般高于60%，而1型糖尿病的遗传度为44.4%~53.7%，低于60%，可见两型的遗传是各自独立的。
- 2型糖尿病的危险因素包括：①遗传因素；②肥胖（或超重）；③身体活动不足；④膳食因素；⑤早期营养；⑥糖耐量受损；⑦胰岛素抵抗；⑧高血压及其他易患因素。
- 按照世界卫生组织及国际糖尿病联盟专家组的建议，糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。
- 糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法，其结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响，变异性小，检查不受时间限制，患者依从性好。但是检测费用不低
- 胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预期正常水平的一种现象，常伴有高胰岛素血症。胰岛素抵抗是2型糖尿病高危人群的重要特征之一。空腹胰岛素水平高的人更容易发展为IGT或2型糖尿病。
- 如果IGT（糖耐量损害）伴有以下因素，即原空腹血糖≥5.0mmol/L，餐后2小时血糖≥9.4mmol/L，BMI>25，腹部肥胖和空腹胰岛素水平增加等，更易转化为糖尿病。
- 年度评估包括糖尿病患者建档动态管理情况、糖尿病管理开展情况、糖尿病患者转入转出执行情况、疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况。 （2）阶段性评估(每3-5年进行1次)主要包括满意程度、糖尿病及其危险因素流行现状的了解情况。
第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病，是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。1979年，世界卫生组织将冠心病分为5型：无症状性心肌缺血；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死。
- 冠心病的危险因素包括：①高血压；②血脂异常和高胆固醇血症；③超重和肥胖；④糖尿病；⑤生活方式：吸烟、饮食、身体活动；⑥多种危险因素的联合作用；⑦其他：家族史等。
- 近10余年来趋于将冠心病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。
- 典型心绞痛的特点有：
- 诱因： 常由于身体活动、情绪激动、饱餐、寒冷或心动过速而诱发，也可发于夜间；
- 典型部位：为胸骨体上中段的后方，也可在心前区，常放射至左肩，内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨，少数可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更显著。心前区疼痛范围如手掌大小、界限不清；
- 性质：压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴焦虑、冷汗；④
- 持续时间即环节：疼痛出现后，常逐渐加重，1~5分钟而自行缓解，偶尔可长达15分钟，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。
- 心肌梗死的临床特定：
- 急性心肌梗死临床症状差异极大，有1/3的患者，发病急骤，极为严重，未及医院就已死于院外；另有1/4～1/3的患者无自觉症状或症状很轻未就诊。其部位及放射部位与心绞痛相同，持续时间持久，多在半小时至几个小时或更长，休息和含化硝酸甘油不能缓解，常需要使用麻醉性镇痛剂。
- 其诊断依据为典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高。
- 目前，诊断冠状动脉狭窄的金标准，仍为冠状动脉造影检查。
- 缺乏身体活动的人患冠心病的危险是正常活动量者的1.5~2.4倍。
- 发病率是指一定时期内特定人群中某病新病例出现的频率。新发的冠状动脉事件包括急性心肌梗死和冠心病。
第六节 脑卒中(中风)
脑卒中是指一组发病急骤的脑血管病，后者含义更广，包括中枢神经系统的所有动脉和静脉系统的病变。
脑卒中的危险因素包括：①高血压；②心脏病；③糖尿病；④血脂异常；⑤吸烟；⑥饮酒；⑦颈动脉狭窄；⑧肥胖；⑨其他危险因素：高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药、促凝危险因素（血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ等）。国内外几乎所有研究都证明，高血压史脑出血和脑梗死最重要的危险因素。
定义:脑卒中(Stroke)是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。
中国多中心脑卒中亚型调查结果表明:蛛网膜下腔出血占18%，脑出血17.1%~39.4%，脑梗死45.5%~75.9%。
- 脑梗死也称缺血性脑卒中，脑部血液循环障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织的缺血性坏死或软化，出现相应的神经功能缺损。通常分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。
- 脑出血
- 蛛网膜下腔出血占
脑梗死的临床特征主要有：①多数在安静时急性起病，活动时起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血发作；②病情多在几小时或几天内达到高峰，脑栓塞起病尤为急骤，一般数秒至几分钟内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动；③临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶神经功能缺损的症状和体征。
脑出血的临床特点为：①多在情绪激动或活动时急性起病；②突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。
- 脑栓塞起病尤为急骤，一般数秒至几分钟内达到高峰。
第七节 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性阻塞性肺疾病的主要症状有：①慢性咳嗽；②咳痰；③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状；④喘息和胸闷；⑤全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑。
- 肺功能测定指标是诊断COPD（慢性阻塞性肺疾病）的金标准。
- 慢性阻塞性肺疾病的环境危险因素包括：吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染及感染。吸烟为CPOD重要发病因素。
- 慢性阻塞性肺疾病的特点是：气道受阻、不完全可逆、进行性发展、与慢性支气管炎、肺气肿密切相关、患病率高。
慢性阻塞性肺疾病的主要症状有：①慢性咳嗽；②咳痰；③气短或呼吸困难；④喘息和胸闷；⑤全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆、进行性发展，与肺部对香烟烟雾的等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
第八节 其他常见慢性病
- 导致肥胖的主要原因有：遗传因素、饮食因素、活动因素及其他因素。目前我国成人BMI≥28kg/m2为肥胖。
- 目前我国成人BMI的切点为：18.5≤BMI<24为正常，24≤BMI<27.9为超重，BMI≥28为肥胖。
- 腰臀比=腰围（cm)/臀围（cm)为最窄部位的腰围除以最宽部位的臀围，腰臀比男性<1.0、女性<0.85为正常，而腰臀比男性≥1.0、女性≥0.85为腹型肥胖。
- 导致肥胖的主要危险因素包括：①遗传因素；②饮食因素；③活动因素；其他因素：心理因素、社会因素、经济因素。
- 口腔健康已具备以下要素：没有任何疼痛和不适；良好的功能心理方面，外观正常、不影响自尊、个人满意；社会方面，不影响社会交流。